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工傷認(rèn)定申請表出自《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，是工傷職工在向勞動(dòng)部門申請工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請材料。工傷認(rèn)定申請表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。
一、內(nèi)容
1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過等。
2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見等。
3、勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見。
4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。
二、格式
企業(yè)工傷申請表
申請人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險(xiǎn):
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文書送達(dá)地址：
填表日期： 年 月 日
15037178970
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